我主要想谈谈新医改在推进中的一些主要障碍和困难。推进医改的主要方向或者原则，可以用四个字来概括，叫“去行政化”。我们经常说，医改最核心的原则是管办分开、政事分开，这八个字其实就是去行政化。
　　现行的医疗体制是行政化的体系，这个行政化体系体现在方方面面。
　　首先是政府投入问题。我们原来的投入体制是政府财政出钱，按照事业单位体系的运行原则，以事业费的方式下拨。在这一点上，新医改最关键的是要建立一个全民医疗保险体制，让保险机构在老百姓看病治病的时候代替老百姓付钱。在医药费用中，医保机构要付大头，也就是“补需方”。
　　可有些人说不如直接“补供方”，政府建立公立医疗机构为老百姓提供服务不就行了。有人主张说根本不用搞全民医疗保险，干脆国家出钱，搞全民公费医疗，老百姓 到公立医疗机构看病治病由国家付账。这个主张在我看来有一定的问题，“补需方”是改变一种机制，即建立医疗行业中的市场机制。由医保机构购买医药服务，不 是由老百姓自己掏钱，自己满世界看病，自己鉴别哪个医生好，自己弄明白哪个药好。
　　主张全民公费医疗的很多人实际上是希望政府出钱，老百姓 看病治病就不怎么付钱了。卫生行政部门把钱分给公立医疗机构，嘱咐后者好好为老百姓服务；万一不好好服务，就想办法惩罚。这就是行政化思路。在某些情况 下，也混淆了我们对新医改过程中某些地方实践的正确评价和正确认识。
　　大家都知道神木县推行的全民免费医疗，有一种声音认为这要在全国推 开，只要地方政府有钱就搞全民免费医疗，或者全民公费医疗。神木县的做法的确是政府出了钱给老百姓看病治病埋单，即政府出钱给医保机构，让老百姓看病治病 报销比重加大了，所以我认为神木做的也是全民医疗保险。
　　值得一提的是，神木县政府拿钱给百姓埋单的时候是按某种市场机制来埋单的。给大家 提供服务的是谁呢？各式各样的医院，有公立也有民营的。干得好政府就埋单，干得不好就不埋单，说白了政府扮演的角色就是一个团购者。神木县做的就是政府出 钱埋单，但在具体付账的时候采用购买机制，也就是市场机制。这一点我们很多媒体文章并没有提到，或者提得不够，没有引起大家的重视。大家都说政府只要拿钱 就可以了，其实不是。如果政府出钱，按照行政化体制做，可能后果非常严重，必须建立新的体制。神木恰恰在这一点上已经先行了一步，这是非常重要的。
　　总而言之，在推进全民医疗保险的进程中还存在着行政化的思维，行政化的思维和具体制度阻碍了公立医院的改革。
　　试点城市的改革方案也没有公布。很多人说政府补偿不落实造成了公立医院改革的困难。目前，公立医院的行政化体系普遍存在，妨碍了公立医院的正常运行，更谈不上发展。这些体制能不能打破，和政府砸不砸钱有关系吗？政府不砸钱难道不能打破这些旧的条条框框吗？
　　广东省高州市则把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，高州市人民医院自己弄钱盖楼买设备。
　　政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还给它评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要推广高州的经验，可是一直没推广成，为什么呢？
　　仔细一看，所有的文件和经验总结就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成？高州市人民医院就是 去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府更应该想方设法改革政府与公立医院的关系——公立医院的改革，说到底是政府的改革。
　　所以说，公立医院改革现在碰到的障碍主要不是所谓政府投入不足，而是在去行政化这方面，我们的政府以及社会各界的关注度太低。
　　（顾昕 北京大学政府管理学院教授）